CONTOH SURAT VISUM ET REPERTUM

Menurut Wikipedia : 

Visum et repertum disingkat VeR adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah, untuk kepentingan pro yustisia.Visum et repertum kemudian digunakan bukti yang sah secara hukum mengenai keadaan terakhir korban penganiayaan, pemerkosaan, maupun korban yang berakibat kematian dan dinyatakan oleh dokter setelah memeriksa (korban). Khusus untuk perempuan visum et repertum termasuk juga pernyataan oleh dokter apakah seseorang masih perawan atau tidak. 

KOTAK ADALAH  KOP TEMPAT SURAT DI KELUARKAN

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO :   /CM/VER/   /18

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Polres Tanjung Jabung Barat, melalui suratnya tanggal 01 September 2018 Nomor Polisi LP/A-06/ VIII / 2018 / JBI / RES TANJAB BARAT / SEKTOR yang ditandatangani oleh ........................., Pangkat inspektur polisi dua , NRP. ............... dan diterima tanggal 02 September 2018 jam 11.30 WIB, maka dengan ini kami dr................ sebagai dokter yang bekerja pada Klinik Cipta Medika Tebing Tinggi menerangkan bahwa pada tanggal 31 Agustus  2018  jam 22.45 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Klinik Cipta Medika Tebing Tinggi, telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama .................., umur 21 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum  meninggal dunia Kontraktor ........, alamat jalan KM.01, RT 02 Desa Teluk Pengkah, Kecamatan Tebing Tinggi, Kabupaten Tanjung Jabung Barat, kewarganegaraan Indonesia, jenazah tersebut ditemukan di container belakang Bank Sinar Mas Kelurahan Tebing Tinggi Kecamatan Tebing Tinggi, Kabupaten Tanjung Jabung Barat hari Jumat, 31 Agustus 2018 pukul 21.00 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut--------------------------------------------------------------------------------------------------------

      A.    FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ...........................

1.      Identitas umum jenazah :

a.       Jenis kelamin: Laki – laki....................................................................................

b.      Umur : kurang lebih dua puluh satu tahun..........................................................

c.       Warna kulit : sawo matang .................................................................................

d.      Warna pelangi mata : hitam ................................................................................

e.       Ciri rambut : lurus dan hitam..............................................................................

f.       Golongan darah : Tidak diperiksa.......................................................................

g.      Kesan gizi : Cukup..............................................................................................

h.      Ciri-ciri lain : Tidak ada......................................................................................

2.      Identitas khusus jenazah :.........................................................................................

a.       Tato : Tidak ada..................................................................................................

b.      Jaringan parut : ...................................................................................................

c.       Penutup jenazah : sebuah kain bahan katun bermotif batik, berwarna coklat kuning, ukuran panjang dua ratus empat sentimeter, lebar seratus empat sentimeter dan merek tidak ada.

d.      Pakaian : .............................................................................................................

–        Satu buah baju lengan pendek, berkerah, berbahan kaos, tidak bermotif, berwarna hijau, kantong tidak ada, merek tidak ada, ukuran tidak ada...........................

–        satu buah celana panjang :

§  Celana panjang: berwarna biru muda , berbahan jeans, ikat pinggang tidak ada.

–        Sebuah celana dalam berwarna coklat muda, berbahan katun, merek “BONTEX”, ukuran “M”................................................................................................................

e.       Perhiasan : Tidak ada..........................................................................................

f.       Lain-lain : tidak ada............................................................................................

            A.    FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN

1.      Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada punggung,  pinggang kanan dan kiri, berwarna merah keunguan, hilang pada penekanan. -------------------------------------------------

2.      Kaku mayat : tidak ada--------------------------------------------------------------

3.      Pembusukan : tidak ada-------------------------------------------------------------

           B.     FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------

1.      Kepala : ....................................................................................................................

a.       Daerah berambut: tidak ada kelainan .................................................................

b.      Wajah: perdarahan dari gusi sebelah atas............................................................

a.       Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

b.      Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

c.       Dada : terdapat satu buah luka memar di dada kiri samping ukuran panjang sepuluh sentimeter lebar delapan sentimeter tidak hilang dengan penekanan---------------------------------

d.      Perut : dua buah luka lecet di perut kiri bawah. Luka pertama ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter  dan luka kedua ukuran  panjang satu sentimeter  lebar nol koma lima sentimeter,   

e.       Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

f.       Bokong :-----------------------------------------------------------------------------

·         Bokong kanan : tidak ada kelainan -----------------------------------------

·         Bokong kiri : tidak ada kelainan --------------------------------------------

g.      Dubur : ------------------------------------------------------------------------------

·         Lingkaran dubur : tidak ada kelainan---------------------------------------

·         Liang dubur : tidak ada kelainan -------------------------------------------

h.      Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------

·         Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------

o   Kanan : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku : terasa dingin, tampak kebiruan, tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

o   Kiri : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku : terasa dingin, tampak kebiruan, tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

·         Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------

o   Kanan : luka lecet  berbentuk bulat ukuran diameter satu sentimeter.

o   Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan, teraba dingin, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------

o   Kiri : terdapat Patah tulang tertutup pada sepertiga bawah tulang betis depan dan belakang sebelah kiri. Luka robek pada betis kiri samping hingga ke punggung kaki kiri sebelah samping luar ukuran panjang dua puluh lima sentimeter.

o   Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan, teraba dingin, tidak ada kelainan------------------------------------------------

2 . Bagian Tubuh Tertentu-------------------------------------------------------------------

a.      Mata : --------------------------------------------------------------------------

·         Alis mata : tebal, hitam, tidak ada kelainan---------------------------------

·         Bulu mata : lentik, hitam, tidak ada kelainan -------------------------------

·         Kelopak mata : --------------------------------------------------------------

o   Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------

o   Kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------

·         Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------

·         Selaput biji mata : tidak ada kelainan---------------------------------------

·         Selaput bening mata : jernih-------------------------------------------------

·         Pupil mata : bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter, kanan sama dengan kiri. Reflek cahaya tidak ada, reflek kornea tidak ada-----------------------------------

·         Pelangi mata : cokelat-------------------------------------------------------

b.      Hidung -----------------------------------------------------------------------------------------

·         Bentuk hidung : sedang -----------------------------------------------------

·         Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan -------------------------------

·         Lubang hidung : tidak ada kelainan-----------------------------------------

c.       Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------

·         Bentuk telinga : sedang, tidak ada kelainan --------------------------------

·         Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan -------------------------------

·         Lubang telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------

d.      Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------

·         Bibir atas : merah kebiruan--------------------------------------------------

·         Bibir bawah : merah kebiruan-----------------------------------------------

·         Lidah : tidak dapat dinilai---------------------------------------------------

·         Rongga mulut : tidak dapat dinilai------------------------------------------

e.       Alat kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------

·         Pelir : sudah disunat, terdapat cairan berwarna putih dan lengket di lubang kemaluan, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------

·         Kantung pelir : terdapat dua kantong pelir, sisi kiri lebih tinggi dari sebelah kanan       

3 . Tulang-tulang :-----------------------------------------------------------------------------------

a.       Tulang tengkorak : tidak ada kelainan-------------------------------------------

b.      Tulang belakang : tidak ada kelainan -------------------------------------------

c.       Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------

d.      Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------

e.       Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan-------------------------------------

f.       Tulang anggota gerak : patah tulang tertutup pada sepertiga ujung tungkai bawah bagian depan dan belakang sebelah kiri ,-----------------------------------------------------------

         KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------------------

o   Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh satu tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar ditemukan kekerasan tumpul berupa luka memar di dada kiri samping, luka lecet di perut kiri bawah dan lutut kanan. Patah tulang tertutup pada tungkai bawah sebelah kiri, Luka robek pada betis kiri samping hingga ke punggung kaki kiri sebelah samping luar ukuran panjang dua puluh lima sentimeter. Sebab kematian tidak dapat ditentukan.         

        PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------

        Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

        sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------

Tebing Tinggi,  04 Sept 2018

Dokter yang memeriksa,

                                                                            dr. ..................

Atau DOWLOAD FILE DOC

DOWLOAD FILE